Приложение 4
к приказу Департамента труда   
и социальной защиты населения  
      города Москвы
от  « __»  _________ 2018г._____

Форма заявления о включении в Реестр поставщиков социальных 
услуг города Москвы

	В Департамент труда и социальной защиты населения города Москвы 	

Заявление 

В соответствии с Порядком формирования и ведения реестра поставщиков социальных услуг, утвержденным приказом Департамента труда и социальной защиты населения города Москвы, прошу рассмотреть вопрос о включении в Реестр поставщиков социальных услуг города Москвы в соответствии с представленными сведениями и документами:
Раздел I

№ п/п	Наименование	Данные организации	Наименование    
документа	Кол-во листов	Примечание	
1	Организационно-правовая форма, 
полное и сокращенное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя
(далее – организация) 		копия Устава (для юридического
лица)			
2	ИНН/КПП 

Дата государственной регистрации организации социального обслуживания 		свидетельство о постановке на учет российской организации/ индивидуального предприни-мателя  в налоговом органе по месту ее нахождения, 
выписка из ЕГРЮЛ/ЕГРИП
			
3	Фамилия, имя, отчество руководителя организации/ИП		копия приказа о назначении руководителя			
4	Адрес, контактные данные:
- юридический
- фактический;
-  место предоставления социальных услуг  для полустационарной и стационарной форм;
- контактные телефоны;
- адрес электронной почты 
		копии договоров
на праве собственности, аренды, субаренды или безвозмездного пользования недвижимого имущества			
5	Адреса официального сайта и зарегистрированных страницах в социальных сетях		Интернет-ссылки

			
6	Информация о лицензиях 		копии лицензий по видам деятельности			
7	Форма социального обслуживания(стационарная, полустационарная, на дому)		конкретные формы социального обслуживания			
8	Наличие правил и/или порядка предоставления услуг по формам социального обслуживания в организации
(да/нет)		правила и/или порядок оказания услуг	
		
9	Информация об утвержденных тарифах на социальные услуги по формам и видам социального обслуживания на момент подачи заявления 		копия документа об утверждении тарифов

10	Общее количество мест/ количество свободных мест 
для оказания социальных услуг по формам социального обслуживания 	полустационарная	на дому	стационарная	копия документа	

	
	
1.			/	/	/				
11	Предписания надзорных органов и информация об их исполнении за последний календарный год		копии документов			
12	Сведения об опыте работы организации по оказанию социальных услуг 		Информация предоставляется за последние 3 года			
14	Информация о кадровом обеспечении		Копия штатного расписания организации			
	ВСЕГО ЛИСТОВ			

Раздел II

№ п/п	Информационная открытость на официальном сайте – наличие информации:	Да/нет	
1	о дате государственной регистрации, об учредителе (учредителях), о месте нахождения юридического лица, фактическое нахождение, адрес места оказания услуг (для полустационарной и стационарной формы), филиалах (при их наличии), режиме, графике работы, контактных телефонах и об адресах электронной почты		
2	о структуре организации		
3	о форме предоставления социального обслуживания и видах социальных услуг		
4	порядоки об условиях предоставления социальных услуг с указанием тарифов		
5	о плановой численности получателей социальных услуг по формам социального обслуживания и видам социальных услуг за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации и в соответствии с договорами за счет средств физических лиц и (или) юридических лиц		
6	о руководителе, его заместителях, руководителях филиалов (при их наличии), о персональном составе работников		
7	о материально-техническом обеспечении предоставления социальных услуг (наличие оборудованных помещений для предоставления социальных услуг, в том числе библиотек, объектов спорта, наличие средств обучения и воспитания, условия питания и обеспечение охраны здоровья получателей социальных услуг, доступ к информационным системам в сфере социального обслуживания и сети «Интернет»)		
8	о количестве свободных мест для приема получателей социальных услуг по формам социального обслуживания, финансируемых за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации, а также оплачиваемых в соответствии с договорами за счет средств физических лиц и (или) юридических лиц		
9	о плановом объеме социальных услуг предоставляемых за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации и в соответствии с договорами за счет средств физических лиц и (или) юридических лиц		
10	о наличии лицензий на осуществление деятельности, подлежащей лицензированию в соответствии с законодательством Российской Федерации		
11	о финансово-хозяйственной деятельности (годовые планы ФХД)		
12	предписания надзорных органов и информация об их устранении за последний календарный год		
13	информация о проведенной независимой оценке качества оказания услуг организацией , в т.ч.ссылка софициального сайта www.bus.gov.ru		
14	иная информации, которая размещаетсяпо решению поставщика социальных услуг и (или) размещение, опубликование которой являются обязательными в соответствии с законодательством Российской Федерации		
	
Даю согласие на осуществление Департаментом труда и социальной защиты населения города Москвы проверки достоверности и актуальности информации, содержащейся в представленных мною сведениях.

Руководитель				подпись			ФИО

М.П. дата